ثبت نام بیمه تکمیلی
انصراف بیمه تکمیلی
بازنشسته گرامی خواهشمند است اطلاعات وارده خود را یکبار به دقت مطالعه کنید و در صورت تایید گزینه ثبت نهایی اطلاعات را انتخاب نمائید و در صورت نیاز به اصلاح گزینه بازگشت(ویرایش) را انتخاب کنید
نام
*
نام خانودگی
*
شماره شناسنامه
*
تاریخ تولد
*
نام پدر
*
کد ملی
*
کد ملی صحیح است
شماره مستمری
*
تلفن همراه
*
تلفن ثابت
*
آدرس
*
استان
*
تهران
شعبه تأمین اجتماعی
*
--نامشخص--
۱
۲
۳
۴
۵
۶
۷
۸
۹
۱۰
۱۱
۱۳
۱۴
۱۵
۱۶
۱۷
۱۸
۱۹
۲۰
۲۱
۲۲
۲۳
۲۴
۲۵
۲۶
۲۷
۲۸
۲۹
۳۳
شهید مدرس
اسلامشهر
بهارستان
پاکدشت
پیشوا
دماوند
رباط کریم
رودهن
شمیران
شهرری
۱۲
شهرقدس
شهریار
فشافویه
فشم
فیروزکوه
قرچک
ملارد
ورامین
علت انصراف بیمه تکمیلی
*
در صورتی که فرد تحت تکفلی ندارید روی دکمه حذف کلیک کنید
نام
نام خانوادگی
نام پدر
کد ملی
شماره شناسنامه
تاریخ تولد
نسبت فرد
افزودن افراد تکفل
نام
نام خانودگی
شماره شناسنامه
تاریخ تولد
نام پدر
کد ملی
شماره مستمری
تلفن همراه
تلفن ثابت
آدرس
استان
شعبه
علت انصراف بیمه تکمیلی
افراد تحت تکفل:
نام
نام خانوادگی
نام پدر
کد ملی
شماره شناسنامه
تاریخ تولد
نسبت فرد
بازبینی اطلاعات
بازگشت (اصلاح)
ثبت نهایی اطلاعات
×
